Ich beantrage die Aufnahme als Mitglied in das Karate Dojo Kempen e. V.

Name : ______________________
Vorname: _____________________
Straße: ______________________
PLZ, Ort: ______________________
Geb.-Datum ______________________
Tel.: ______________________
Beruf: ______________________
e-mail: ______________________
Aufnahmetermin : _________________

Folgende Familienmitglieder sollen ebenfalls aufgenommen werden :
Name, Vorname ________________________ Geb.-Datum_______________
Name, Vorname ________________________ Geb.-Datum_______________
Name, Vorname ________________________ Geb.-Datum _______________

Die Satzung des Karate Dojo Kempen e. V., die auf Anforderung zur Verfügung gestellt wird, erkenne ich ausdrücklich an.

Ich bin damit einverstanden, dass die für die Mitgliederverwaltung notwendigen personenbezogenen Daten gespeichert, intern weiterverarbeitet und ausdrücklich zu Vereinszwecken verwendet werden.

Mir ist bekannt, dass das Karate Dojo Kempen e. V. für persönliche Gegenstände, die in den Sportstätten abhanden kommen, nicht haftet.

Datum, Ort : _________________________ Unterschrift : ____________________ Bei Minderjährigen Unterschrift des gesetzl. Vertreters

Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich den KD Kempen e. V. – bis auf Widerruf – meinen Beitrag, sowie den Beitrag o. g. Familienmitglieder, sowie den Mitgliedsbeitrag des DKV e. V. von folgendem Konto abzubuchen:

Name des Kontoinhabers : ______________________________
Konto-Nr.: _____________________ BLZ : ________________
Kreditinstitut : __________________

Datum: _______________________ Unterschrift : ________________________